Частина 2. У першій частині ми вже розповіли основну інформацію про грижу. Тепер ви знаєте про цю хворобу найважливіше. Для грижі в першу чергу необхідна рання діагностика. Тому другу частину ми присвячуємо питанню діагностики.
Про це розгорнуто написано в книзі Жебровського В.В. «Хірургія гриж живота і евентрацій». Ми ж пропонуємо деякі цікаві моменти з цієї частини.
«Діагноз зовнішньої грижі живота особливих труднощів не викликає. У переважній більшості випадків хворий звертається до хірурга зі словами: «Лікарю, у мене грижа», - значно полегшуючи тим самим процес діагностики і позбавляючи лікаря від глибоких роздумів.
Важливими анамнестичними відомостями є: тривалість захворювання; характер больових відчуттів як в зоні грижі, так і в животі; відомості про перенесені раніше операції та їх особливості; про відомих хворому супутніх захворюваннях; про переносимості або непереносимості лікарських препаратів.
Огляд хворого проводиться як в положенні стоячи, так і в горизонтальному. При цьому встановлюються форма і локалізація грижі, ступінь її вправимості, наявність або відсутність ускладнень, величина грижі, приблизно визначається характер вмісту (сальник, кишкові петлі і т.д.). Жінки повинні пройти обов'язковий гінекологічний огляд для виключення захворювань статевих органів (запальні хвороби геніталій, кісти, пухлини).
У пацієнтів при пальпації живота оглядають всі його відділи, що дозволяє встановити наявність пальпованих об'ємних утворень (кіст, пухлин, інфільтратів), групи лімфатичних вузлів: шийних, підщелепних, пахвових, пахових, в області ськарповського трикутника. У жінок обов'язковий онкоосмотр молочних залоз.
Попередні дані огляду хворого дозволяють намітити вид знеболювання, план операції, прогнозувати можливі ускладнення, правильно розподілити учасників операції, з урахуванням їх кваліфікації, в залежності від складності майбутнього оперативного втручання.
При мануальному дослідженні пахової грижі у чоловіків визначається відношення грижового випинання до пахової зв'язки для диференціальної діагностики з стегнової грижі. Проводиться порівняльний огляд обох половин мошонки, визначаються форма і величина яєчок, фіксується наявність або відсутність водянки яєчка, кіст або розширених вен сім'яного канатика.
Під час огляду деякі додаткові відомості можна отримати при мимовільній напрузі черевного преса, при покашлюванні хворого (симптом «поштовху»). За І.С. Лінденбаум, дослідження поверхневого пахового кільця у чоловіків проводиться в три етапи (рис. 12): а) вказівний палець руки досліджує, захоплюючи значну ділянку складчастої шкіри мошонки, вводиться у напрямку до пахового каналу; б) визначається лонний горбок; в) палець просувається кілька проксимальніше і cзаді, входить в поверхневе пахові кільця, краї якого визначаються досить чітко.
Необхідно враховувати ширину поверхневого пахового кільця і передачу кашльового поштовху, а також порівнювати обидва поверхневого пахового кільця.
У нормі поверхневе пахові кільця пропускає кінчик вказівного пальця. Дослідити поверхневі пахові кільця у жінок значно складніше, ніж у чоловіків. Це вдається лише при в'ялої шкіри і значне розширення поверхневого пахового кільця [Н.В. Воскресенський, С.Л. Горелик, 1965].
Особливістю діагностики стегнових гриж є те, що найчастіше хворі про наявність у них стегнової грижі не знають. Ретельна пальпація подпупартовой області (область стегнового трикутника), вивчення скарг хворого: дизуричні розлади при змінній формі стегнової грижі, симптом «натягнутої струни» - поява больових відчуттів внизу живота при повному випрямленні тулуба (симптом натягу сальника, фіксованого спайкою в грижовому мішку). Особливі труднощі виникають у огрядних хворих. Тут, як правило, першим симптомом грижі є її утиск. Нерідко такі хворі оперуються з приводу гострої кишкової непрохідності, і діагноз встановлюється під час операції.
Однією з особливостей серединних гриж епігастрію і навколопупковій області черевної стінки є те, що вони часто бувають невеликих розмірів. Причому, пупкові грижі зазвичай поєднуються з диастазом прямих м'язів живота [М.С. Дерюгіна, 2001]. У дослідженнях К.Д. Тоскин і В.В. Жебровського (1990) параумбілікальной грижі супроводжували пупковим грижам в 23% випадків, а диастаз прямих м'язів спостерігався у більшої частини хворих (в 60% випадків). Цей факт при лікуванні пупкових гриж часто не враховується, що є однією з причин істинних і хибних рецидивів. Помилковим рецидивом слід вважати пропущене під час операції друге (додаткове або супутнє) грижового випинання або неусунений диастаз прямих м'язів живота.
Однією з особливостей гриж білої лінії живота є їх часте поєднання з хворобами органів верхнього поверху черевної порожнини (жовчного міхура, шлунка). Необхідно ретельно аналізувати анамнестичні дані і особливо скарги на болі в надчеревній ділянці, нудоту, печію, блювоту, схуднення. При наявності таких скарг необхідно повне обстеження жовчного міхура і шлунково-кишкового тракту, включаючи УЗД, рентгенографію і рентгеноскопію, ендоскопічні методи дослідження. Віддавати в подложечную область можуть серцеві болі. Ретельною пальпацією треба виключити наявність грижі мечоподібного відростка.
При грижах півмісяцевою (спігеліевой) лінії випинання може бути непомітним, особливо, якщо воно розташоване над апоневрозом зовнішнього косого м'яза живота. Необхідно визначити найбільш болючу точку приобмацуванні лінії, що з'єднує пупок і передню верхню ость клубової кістки. Більш точну інформацію тут можна отримати при УЗД передньої черевної стінки.
Зазвичай діагностика післяопераційних гриж не представляє труднощів. Хірург при огляді хворого звертає увагу на асиметрію живота за рахунок випинання області післяопераційного рубця. При грижах малих розмірів це випинання визначають пальпаторно. Визначення дійсних розмірів грижі, величини і форми грижових воріт виробляють в положенні хворого лежачи на спині. Лікар, пальпіруя живіт, просить хворого, спираючись на лікті, підняти голову і верхню частину тулуба. При цьому м'язи черевного преса напружуються, а грижовогое випинання рельєфно виділяється на поверхні передньої черевної стінки. Цей простий прийом дозволяє визначити не тільки розміри грижі, а й наявність додаткових грижового випинань осторонь від основного.
Слід ретельно пропальпувати інші відділи стінки живота, особливо область пупкового кільця і спігелієвої лінії. Додаткові грижові випинання бувають, очевидно, набагато частіше, ніж прийнято вважати. Їх діагностика утруднена, особливо у осіб з великим відкладенням підшкірного жирового шару і відвислим животом. За даними Т.Т. Даурова і С.Д. Андрєєва (1976), з 640 хворих з післяопераційними грижами у 11 виявлені грижі спігелієвої лінії. У наших спостереженнях з 600 хворих з післяопераційними грижами у 38 спостерігалося їх поєднання з пупкової грижі, а у 18 - з грижею білої лінії живота і у 8 - з грижею спігелієвої лінії. У більшості випадків додаткові грижі виявляють під час операції, пальпіруя черевну стінку зсередини. У деяких хворих внаслідок множинних операцій, перенесених великих нагноений, а також евентрацій, гояться вторинним натягом, передня черевна стінка спотворена широкими рубцями, які бувають настільки стоншена, що під ними легко пальпуються кишківника петлі . Іноді перистальтика кишечника видно на око. Широкі, стоншена рубці черевної стінки схильні до мацерації і виразки, що може привести до розриву грижі.
Важливі додаткові відомості дає рентгенологічне дослідження, яке дозволяє уточнити функціональний стан шлунково-кишкового тракту, ставлення органів черевної порожнини до грижі, наявність передаються статевим шляхом. Результати рентгенологічного дослідження, особливо при клінічних явищах часткової кишкової непрохідності, часто стають вирішальними при визначенні показань до планового оперативного лікування.
В останні роки в діагностиці гриж широкого поширення набули УЗД і комп'ютерна томографія, що дозволяють отримати важливі додаткові відомості про грижахи [І.В. Бабкова 1999; Ф.Н. Ільченко, 2000]. За допомогою УЗД можна уточнити локалізацію грижі, точні розміри і форму грижових воріт, наявність або відсутність додаткових грижових дефектів, вміст грижового мішка, наявність вогнищ хронічного запалення або «дрімання інфекції» (при післяопераційних і рецидивних грижах), стан тканин в окружності грижового дефекту.
Актуальним є питання дооперационной діагностики ковзаючих гриж, які спостерігаються особливо часто при великих, рецидивних і багаторазово рецидивуючих формах пахових і стегнових гриж [П.С. Кахідзе, 1960; Б.В. Огнев, 1977; R. Bendavid, 1989; М.С. Дерюгіна, 1992]. Тут залишається високим відсоток діагностичних помилок (до 50% і навіть до 82%), причому, на всіх етапах лікування [І.М. Мороз з співавт., 1978]. У практичній роботі хірургів факт можливого утворення ковзної грижі не враховується в процесі передопераційного обстеження. Лише в поодиноких клініках неодмінною умовою діагностики пахових і стегнових гриж є виробництво рентгенологічного обстеження товстої кишки, а при наявності дизуричні явищ - контрастної цистографії в положенні лежачи і стоячи [Т.Т. Даурова, І.Я. Жигалкина, 1975]. Альтернативним і більш доступним методом діагностики ковзаючи гриж може служити УЗД пахової області при грижі (див. Гл. «Пахвинні грижі»).
За даними Ф.Н. Ільченко (2000), осередки хронічного запалення в м'яких тканинах передньої черевної стінки при УЗД у хворих з післяопераційними грижами виявлено більш ніж у половини пацієнтів, при цьому зони запальної інфільтрації мають місце в 53,2% випадків. Раніше, в 1990 році В.В. Жебровським для встановлення цього факту були проведені морфологічні та бактеріологічні дослідження у 65 хворих з рецидивними та післяопераційними грижами. Під час операції брали матеріал з рубцево змінених країв грижового дефекту для посіву. У 36 (60%) випадках на поживних середовищах виросли колонії мікробів. Подібні результати були отримані ще в 1980 році А.І. Сазоновим.
Для діагностики вогнищ хронічного запалення в рубцях при післяопераційних і рецидивних грижах і визначення показань до передопераційного використання антибіотиків доцільно використовувати метод комп'ютерної термографії, розроблений Ф.Н. Ільченко (2000). Для цих цілей використовується комплекс «SIT-INFRA-II». Програмне забезпечення комплексу дозволяє в залежності від специфіки КТИ (комп'ютерне термодіагностічне дослідження) отримати термограмму у вигляді двомірного фіксованого зображення передньої черевної стінки з висновком її на екрані монітора. При КТИ хворих з післяопераційними і рецидивними грижами проводиться локально-проекційне дослідження в області грижі і оточуючих її тканинах з описом термоморфологіческіх і термофункціональних показників. При виявленні патологічної гіпертермії в області передньої черевної стінки оцінюється вираженість запального процесу по градієнту температур (DТ 0С) в симетричних точках країв грижових воріт по А.В. Возіанову (1999). За допомогою КТИ визначаються точна локалізація вогнища гіпертермії, його форма, розміри, площа, структура, чіткість контурів. Межі вогнища хронічного запалення проектуються на шкірні покриви передньої черевної стінки.
Найбільш часто грижі живота спостерігаються у пацієнтів старше 50 років [В.В. Жебровський з співавт., 1996; А.А. Адамян з співавт., 1999; М.І. Зайцева, 2001]. Це обумовлено частковою атрофією, гіпотонією, жировим переродженням м'язів живота, витончення і зменшенням еластичності апоневрозу і фасцій, збільшенням розмірів слабких місць передньої черевної стінки. У переважної більшості хворих є супутні захворювання як хірургічного, так і терапевтичного профілю. За даними ВООЗ [А.Г. Земляний, 1986], 20-30% хворих, що надійшли в хірургічний стаціонар, мають 2-3 і більше захворювань. Дуже демонстративні в цьому відношенні дослідження М.І. Зайцевої з співавт. (2001) у хворих з великими післяопераційними грижами черевної стінки. У 355 (96,3%) з 392 хворих авторами виявлені від 1 до 8 супутніх захворювань, в тому числі гіпертонічна хвороба - у 157 (44,2%); хвороби серцево-судинної системи - у 155 (43,76%), ожиріння - у 194 (54,7%); хронічні неспецифічні захворювання легень - у 82 (23,1%); ендокринні захворювання, зокрема, цукровий діабет відзначений у 45 (12,68%). Наявність супутніх захворювань у пацієнтів з великою і гігантською післяопераційною грижею живота зумовило порушення функції зовнішнього дихання у 176 (60,9%).
В цілому, супутні захворювання терапевтичного профілю визначають тривалість, обсяг та якість передопераційної підготовки ».
Фото hirurgia.in.ua