Трофические язвы венозной этиологии (ТЯВЭ) является одним из самых тяжелых проявлений хронической венозной недостаточности (ХВН). Около 2% населения трудоспособного возраста промышленно развитых стран страдают от этого осложнения. Несмотря на наличие в повседневной практике современных высокотехнологичных методов диагностики и лечения, до сих пор не существует четких рекомендаций для решения этой проблемы. Неутешительная статистика говорит о том, что в США и странах Западной Европы заболеваемость трофическими язвами встречаются в 40 - 60 человек на 1000 населения. При этом ТЯВЭ не только снижают качество жизни, а также становятся причиной инвалидизации лиц трудоспособного населения [1,3,6].

Трофические язвы венозной этиологии (ТЯВЭ) составляют более 70% от всех язв нижних конечностей. Их возникновение в подавляющем большинстве наблюдений (более 55%) обусловлено варикозной болезни и лишь в 15% случаев - посттромбофлебитический синдром [2].

Клинические проявления ХВН обусловлены флебогипертензией. После развития динамической флебогипертензии и стаза крови в результате эндотелиальноидисфункции что, в свою очередь, приводит к обструкции просвета капилляров и агрегации других форменных элементов крови. Создаваемые микротромбы приводят к блокированию капиллярного кровотока и микронекроза. Следующими этапами формирования трофических расстройств становится Прекапиллярное шунтирование и системные нарушения гемостаза, усиливает микроциркуляторный стаз крови [5,7].

Дополнительным фактором образования трофических язв служит бактериальная контаминация. При этом многие авторы подчеркивают, что микробные ассоциации, высеваемых с поверхности язвы, не совпадают с полученными из участков неповрежденной кожи [7].

В условиях венозного и лимфатического стаза, отека, нарушения барьерной функции кожи создаются благоприятные условия для бактериальной контаминации и колонизации трофической язвы, сопровождается развитием острого индуративного целюлита. Бактериальная агрессия приводит к расширению площади некробиотического процесса, развития фиброза кожи и подкожной клетчатки, дальнейшего подавления нарушенного лимфатического оттока и микроциркуляции, вызывая специфическую микробную сенсибилизацию организма и усиливая трофические расстройства [4,5].

В настоящее время основными направлениями в терапии венозных трофических язв являются: 1) коррекция нарушений венозной гемодинамики путем эластичной компрессии и возможной хирургической коррекции 2) медикаментозное воздействие на венозный тонус, микроциркуляцию и лимфатический отток при помощи современных препаратов, имеющих комплексное действие; 3) местное лечение, характер которого определяется стадией раневого процесса [8].

Выбор того или иного варианта местного лечения определяется прежде всего стадией раневого процесса, сопутствующими осложнениями (дерматит, целлюлит), индивидуальными особенностями пациента (наличие поливалентной аллергии, непереносимости того или иного препарата), его финансовыми возможностями, а также готовностью больного к сотрудничеству. Следует четко представлять, что различные комбинации и схемы использования местных лекарственных средств следует строить с учетом механизма их действия и конкретной клинической ситуации. Принципиальной особенностью инфицированных ран является отсутствие четкой стадийности раневого процесса. При этом в пределах одного раневого дефекта могут одновременно определяться признаки, соответствующие фазам экссудации, грануляции и эпителизации. В этом случае конкретный регламент лечения определяется преобладающими проявлениями [6, 9].

Улучшение результатов лечения пациентов с венозными трофическими язвами нижних конечностей стало возможным благодаря разработке и внедрению в практику различных раневых покрытий [4,7,8].

Целью исследования послужила оценка эффективности местного лечения венозных трофических язв путем применения бактериостатических повязок с адсорбционными свойствами.

Материалы и методы

В 2012 - 2015 гг. В клинике ГУ «ИЗНХ им. В.Т. Зайцева НАМНУ» были госпитализированы 107 человек с трофическими язвами венозной этиологии в отделение хирургических инфекций ГУ«ИЗНХ им. В.Т.Зайцева НАМН Украины». Все пациенты были распределены в основную и контрольную группы (основная - 71; контрольная - 36). Распределение больных по полу и возрасту, основные характеристики ТЯВЭ (давность существования, локализация и площадь язвы, причина возникновения, провоцирующий фактор) и методы обследования в основной и контрольной группах были идентичны.

Возраст больных варьировал от 36 до 75 лет, в среднем составил 52,5 ± 1.6 лет, преобладали женщины - 41 (57,7%).

Длительность существования язв была разной: от 1,5 месяцев до 7 лет (у 32 пациентов язвенный анамнез составил от 1 до 7 лет, в 17 - язва была в течение 1 года, у 14 пациентов - 6 месяцев, у 8 - до 3 месяцев) (рис. 3). В 45 (63,3%) пациентов язвы образовались впервые, у 26 (36,7%) - многократно рецидивировали.

Продолжительность язвенного анамнеза в обеих группах составила 12,1 ± 2,1 месяцев. Средняя площадь язвенных дефектов составила 16,5 ± 2,3 см 2.

Наиболее часто ТВВЕ локализовались в медиальной лодыжки - у 52 (73,2%) исследуемых больных, у 8 (11,3%) - она ​​располагалась на передней поверхности, а у 6 (8,4%) - на латеральной поверхности голени, реже - в 5 случаях (7,1%) - язвенный дефект локализовался на задней, передне-медиальной или передне-латеральной поверхности голени.

Провоцирующий фактор возникновения язвы чаще всего (51,5%) отмечена механическая травма (любое нарушение эпидермиса). Образование язвы 23,5% пациентов связывали с физической нагрузкой, среди других причин следует выделить предыдущий медикаментозный дерматит и ожоги - 2,2%, в 22,8% случаев язвенный дефект возникал без видимой причины.

Размеры язвенного дефекта колебались от 2,0 до 20,7 см. Преимущественно встречались язвы площадью от 10 до 20 см (в 31 (43,7%) пациента), у 25 (35,2%) больных - от 4 до 10 см , а в 15 (21,1%) случаях размер язвы составил от 2 до 4 см Средняя площадь язвенного дефекта составила 10,2 ± 2,1 см.

С целью верификации характера и объема поражения венозного русла всем пациентам проводилось триплексное ультразвуковое ангиосканирование, которое осуществлялось с помощью ультразвукового сканера "Logiq-500 Pro" (GeneralElectric, США) с конвексным датчиком 5 МГц и линейным датчиком 11 МГц.

Бактериологическое исследование выделений язв включало в себя качественное и количественное изучение раневой микрофлоры в динамике. Идентификацию выделенных культур микроорганизмов к виду проводили по ключам и схемами, рекомендованными в определителе бактерий Бардж Х издание. В зависимости от сектора и количества, которые выросли колоний судили о массивности микробного обсеменения. Чувствительность к антибиотикам определяли на среде Мюллера-Хинтона диско диффузным методом.

Оценку эффективности применяемого лечения проводили один раз в 6-9 дней во время контрольного осмотра путем визуальной оценки состояния трофической язвы, ее компьютерной планиметрии, цитологического и бактериологического исследований. Эффективность проведенного лечения оценивалась врачом и пациентом.

Проводилось измерение площади ран по разработанной в институте методике методом компьютерной планиметрии. Измерения проводились каждые четыре дня.

Клиническое течение раневого процесса оценивали на основании сроков полного очищения ран от гноя, некротических тканей, появления грануляции, начала краевой эпителизации ран, уменьшения явлений перифокального воспаления.

Для исключения костной патологии всем больным гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей проводили рентгенологические методы исследования.

Основную группу (1 группа) составили 71 пациентов, у которых были использованы в стадию экссудации, предварительно смоченные в физиологическом растворе, бактериостатические адсорбционные повязки на основе синтетической поливинилацеталевои губки пропитанной метиленовым синим и генцианвиолетом (Hydrofera). При наличии на поверхности раны наложений фибрина, некротических масс применяли гидрогелевую повязку «АРМА-ГЕЛЬ +» с аутолитичнимы ферментами по разработанной методике в институте. Повязка накладывалась так, чтобы края выходили на 1-2см за границы раны. Вся многокомпонентная повязка фиксировалась прозрачной полупроницаемой полиуретановой пленочной повязкой Тегадерм с последующим наложением однослойного компрессионного бандажа эластичными бинтами средней степени растяжимости. Во время фазы экссудации у больных проводилась смена повязки 1 раз в сутки. После полного очищения раны и при наличии хороших грануляций использовали повязки «АРМА-ГЕЛЬ +» с метилурацилом. На стадии эпителизации использовали мази, содержащие гиалуроновую кислоту и ионы серебра ( "Куриозин», «Иалузет +»).

В контрольной группе (2 группа) 36 больных применялась стандартная схема лечения. В течение фазы экссудации применялись: раствор хлоргексидинубиглюконат 0,05%, марлевые повязки с мазями на основе полиэтилен гликоль ( «Левомеколь», «Левосин»). В фазу репарации применялись препараты на мазевой основе с содержанием биогенных стимуляторов, многокомпонентные мази, содержащие антибиотики и противовоспалительные вещества. В фазу эпителизации использовались биогенные стимуляторы мазевой основе. Перевязки пациентам контрольной группы проводили ежедневно.

Всем больным без исключения проводилась компрессионная терапия; системное медикаментозное воздействие на венозный тонус и микроциркуляцию, системную воспалительную реакцию.

При анализе результатов лечения больных основной и контрольной групп использовали следующие критерии сравнения: сроки очищения язвы, появление грануляционной ткани, сокращение площади язвы, рядом с частотой побочных эффектов, снижением микробной контаминации и изменениями цитологической картины при использовании различных типов раневых покрытий и стандартной терапии.

С целью качественной оценки стадии репаративных процессов в тканях дна язвы использовали цитологическое исследование, которое проводилось всем больным в начале и в конце курса лечения. В большинстве проб (53,3%) до начала лечения преобладала микробная ассоциация S. Aureus и Ps. aeruginosa.

Бактериологическое исследование выделений язв включало в себя качественное и количественное изучение раневой микрофлоры в динамике.

Оценку эффективности применяемого лечения проводили один раз в 6-9 дней во время контрольного осмотра путем визуальной оценки состояния трофической язвы, ее планиметрии, цитологического и бактериологического исследований. Эффективность проведенного лечения оценивалась врачом и пациентом.

Результаты исследования.

Применение раневых покрытий в группе №1 способствовало снижению микробной контаминации на 12% по сравнению с показателями в группе №2. Это было подтверждено результатами бактериологического исследования, по данным которого у 25% больных степень микробного обсеменения поверхности язвы снизилась с 106 до 103-4КОЕ / мл. В 30% случаях произошла смена микрофлоры на условно-патогенную и сапрофитную, у 40% пациентов занял в процессе лечения стал стерильным.

Эффективность применения раневых покрытий была подтверждена цитологическим исследованием мазков-отпечатков с язвенной поверхности: уменьшением количества нейтрофилов на 40,0%, повышением уровня макрофагов с 2 до 10% клеток в поле зрения и появлением эндотелиальных клеток.

Преобладающими субъективными симптомами по частоте были ощущения отечности (3,8 ± 0,4 балла), боли (3,8 ± 1,1 балла). Данные жалобы оказывались практически у всех пациентов. После проведения курса консервативного лечения у большинства больных отмечалась положительная динамика. При сравнении средних показателей в исследуемых группах в группе №2 отмечалось снижение ощущения отечности на 44,7%, а в группе №1 - на 63,2% (р <0,05). Также отмечалось снижение интенсивности болевого синдрома в группе №2 на 34,3%, а в группе №1 - на 57,9% (р <0,05). При сравнении в исследуемых группах показателей интенсивности ощущения тяжести и дискомфорта в группе №2 отмечалось их снижение на 41,9% и 38,3%, а в группе №1 - на 64,5% и 61,8% соответственно (р <0 , 05).

Раневые покрытия хорошо переносилось больными. Побочных эффектов не наблюдалось ни в одном случае. Отмечено удобство применения покрытий, безболезненность смены повязки.

При оценке эффективности применения раневых покрытий в группе №1 34 (95%) пациентов оценили результат лечения как хороший. Один (5%) пациент оставил без внимания ни одного эффекта от применяемого лечения. При оценке врачами в группе №1 эффект лечения был расценен как хороший у 100% пациентов.

В контрольной группе в процессе применения стандартных схем лечения у 22 пациентов в качестве побочного эффекта лечения развились явления экзематозного дерматита (зуд, мацерация кожи). Этим больным назначали в течение 10-14 суток антигистаминные препараты внутрь и местно - гормональные мази (мазь гидрокортизона, «Целестодерм», «Тримистин»).

Сроки заживления ран в основной группе составили 16,4 + 1,7 дня, в то время как в контрольной 20,7 + 2,1 дня (Р <0,05).

Обсуждение результатов исследования.

Сравнительная характеристика результатов лечения основной и контрольной групп показала, что скорость очистки язвенных поверхностей, появления грануляций и епителизациитрофичних язв была значительно выше при использовании интерактивных повязок по сравнению со стандартной терапией - в 2,2 раза. Степень уменьшения в размерах в случае применения раневых покрытий была также существенно выше, а количество больных, у которых наблюдалось сокращение площади раны до 50%, в основной группе было в 5,7 раза больше, чем в контрольной. На заключительном этапе лечения в основной группе регенераторный тип цитограмм наблюдался у 80%, в контрольной группе - у 21% больных.

В ходе исследований не было отмечено пирогенных, антигенных и токсических осложнений, связанных с применением интерактивных перевязочных покрытий.

Выводы:

Современные интерактивные раневые покрытия создают сбалансированную влажную среду, обеспечивают выраженный ранозаживляющим эффектом, хорошо моделируются по форме язвенного дефекта, благодаря чему скорость очистки язвенных поверхностей, появления грануляции и эпителизации язв возрастает до 2,2 раз соответственно по сравнению со стандартной терапией;
В первую фазу раневого процесса с целью бактериальной элиминации и профилактики вторичной микробной контаминации трофической язвы целесообразно применение адсорбирующих раневых покрытий с комбинацией протеолитических ферментов
Наибольшая эффективность местного лечения трофических язв достигается при адекватном выборе современных перевязочных средств, соответствующих клинической картине, в сочетании с компрессионным бандажом, что способствует ускорению процессов репарации, уменьшение кратности перевязок и сокращение сроков заживления язвенного дефекта в 1,5 раза;
Использование современных раневых покрытий в короткие сроки позволяет значительно (в 4,5 - 5 раз) повысить качество жизни пациентов венозными трофическими язвами.
ГУ «ИЗНХ им. В.Т. Зайцева НАМН Украины », младший научный сотрудник Арсений Игорь Игоревич

Список литературы:

Богачёв В.Ю. Новые технологии диагностики и лечения вари­козной болезни нижних конечностей/ Богачёв Вади Юрьевич. – Автореф. дис. доктора мед. наук. – М. – 1999.
Вабаджанов О.Р. Комплексная терапия длительно незаживающих трофических язв/ Вабаджанов О.Р., Султанов И.А. – К.: Хирургия, 1998. – 42-45 с.
Ком­плексное лечение венозных трофических язв/ [Гаврилов В А., Пятницкий А. Г., Чаббаров Р.Г., Хворостухин В.С.]. – Международный хирургический конгресс «Актуальные проблемы современной хирур­гии», 2003. – М.– 190c.
Тактика хирургического лечения трофических изменений тканей и инкурабельных язв голени при венозной и лимфатической недостаточности нижних конечностей / [Дрюк Н. Ф., Чернуха Л.М., Фадеев С.Г. и др.]. – Актуальні проблеми панкреатогепатобіліарноїта судинної хірургії: 36. наук, конф., присвяч. 80-річчю з дня народження акад. О.О.Шалімова. — К: Клін. хірургія, 1998. – 232-235c.
Кириенко А.И. Новые возможности местного лечения венозных трофических язв/ Кириенко А.И., Богданец Л.И., Кузнецов А.Н. – Вести дерматологии и венерологии, 2000. – 64-66 с.
Molecular pathogenesis of chronic wounds: The role of beta-catenin and c-myc in the inhibition of epithelialization and wound healing/ [Stojadinovic O., Brem H., Vouthounis C., Lee B., Fallon J., Stallcup M., et al]. – Am. J. Pathol., 2005. – 59–69 p.
Biomolecular mechanisms in varicose veins development / [Segiet O., M. Brzozowa, A. Piecuchet al.]. – Ann. Vasc. Surg., 2014. — Vol. 30, N 10. — 122 — 127 p.
Douglas W. S. Guidelines for the manage­ment of chronic venous leg ulceration: Report of a mul­tidisciplinary workshop British/ Douglas W. S., Simpson N. B. – J. of Dermatology,1995.